Приложение N 4. Формы заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен. - Постановление Администрации города Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа от 9 апреля 2020 г. N П-539

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города Ноябрьска
муниципальной услуги "Информационное
обеспечение физических и юридических лиц
на основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других архивных
документов, предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"
(с изменениями от 9 апреля 2020 г.)

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                         ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию;	Иванов Иван Иванович
- почтовый адрес заявителя;	6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7
- электронный адрес заявителя (при наличии);	Ivanov_1941@mail.ru
- контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме);	89222859111
- паспортные данные (при личном приеме)	I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому АО в г. Ноябрьске, 05.05.2002
Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения лица о котором запрашиваются сведения (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации:
- сведения по жилищным вопросам (выделение, дарение, наследование, обмен, приватизация и др); - ввод объекта в эксплуатацию; - отвод земельных участков; - переименование улиц, номеров домов; - сведения о награждении, присвоении звания; - установление факта регистрации предпринимательства гражданина; - сведения о регистрации предприятий и организаций; - тематические копии документов; - сведения по опекунству; - сведения об изменении фамилии, имени, отчества несовершеннолетних граждан; - другая тема запроса (указать тему)	Копия Решения треста "Обьнефтегазстрой" о награждении Почетной грамотой Министерства промышленного строительства 12 октября 1985 года
Приложение (указать приложенные документы)	Копия трудовой книжки (страницы о награждении)
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт): - почтовым отправлением (указать почтовый адрес); - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)
Цель запрашиваемой архивной информации	Для предоставления в управление социальной защиты населения
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"	Да

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                        ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию;	Иванов Иван Иванович
- почтовый адрес заявителя;	6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7
- электронный адрес заявителя (при наличии);	Ivanov_1941@mail.ru
- контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме);	89222859111
- паспортные данные (при личном приеме).	I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому АО в г. Ноябрьске, 05.05.2002
Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Тема запроса (отметить выбранный пункт):
- фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать изменения фамилии, имени, отчества);	Иванова (Сидорова) Мария Ивановна
1. - дата рождения (год, число, месяц);	приблизительно 1819 - 1920 годы
2. - место рождения и адрес проживания;	город Тобольск
3. - национальность; 4. - семейное положение (фамилия, имя, отчество супруга (супруги); 5. - образование (название учебного заведения, время обучения); 6. - место прохождения военной службы (воинское звание, награды);	русская
7. - дата смерти, место захоронения; - дополнительная информация (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и	15 марта 1949 года, город Тобольск
Приложение (указать приложенные документы)
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт):
- почтовым отправлением (указать почтовый адрес); - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)	6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7
Цель запрашиваемой архивной информации	Составление родословной
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"	Да

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                       СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию;	Иванова (Сидорова) Мария Ивановна
- почтовый адрес заявителя;	6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7
- электронный адрес заявителя (при наличии);	Ivanova_l958@mail.ru
- контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - копия трудовой книжки (при наличии); - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме);	89222859112
- паспортные данные (при личном приеме).	I-НН N 123455 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому АО в г. Ноябрьске, 05.05.2002
Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - копия трудовой книжки (при наличии) лица, о котором запрашивается информация; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать изменения фамилии, имени, отчества)	Иванова (Сидорова) Мария Ивановна, 25.11.1958 г.р. Смена фамилии 15.02.1975 года
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации:
- наименование запрашиваемой организации (указать местонахождение организации, занимаемую должность);	АТБ N 2, треста "Главтюменьгеология", город Ноябрьск, ЯНАО, бухгалтер
- хронологические рамки запроса (дата приема на работу, дата увольнения с работы); - о трудовом стаже; - о нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка);	15.03.1983 - 23.08.1990
- о заработной плате за период с ________ по ________; - о награждении, присвоении звания; - о фактически отработанном времени; - о местонахождении организации в районе Крайнего Севера; - о северных надбавках; - другая тема запроса (указать тему запроса)	1985 - 1989 гг (за 5 лет)
Приложение (приложенные документы перечислить)	Копия трудовой книжки
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт):
- почтовым отправлением (указать почтовый адрес);	6298005, г. Ноябрьск, ул. Советская, д. 5, кв.7
- в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)
Цель запрашиваемой архивной информации	Для предоставления в управление пенсионного фонда города Ноябрьска
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"	Да

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)