Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, преданного на воспитания в приемную семью

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                 Начальнику Управления образования

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 зарегистрирован по адресу: _____________

                                 ________________________________________

                                 фактически проживает по адресу: ________

                                 ________________________________________

                                 Паспортные данные:

                                 серия ___________, N __________________,

                                 выдан (кем и когда) ____________________

                                 номер телефона _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении и выплате денежных средств на содержание

         ребенка, находящегося под опекой или попечительством,

               преданного на воспитания в приемную семью

     Прошу    Вас  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств  на

содержание: ____________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего)

/-\

\-/  находящегося под опекой или попечительством;

/-\

\-/  переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства,

              или акта о назначении опекуна или попечителя,

                 исполняющего свои обязанности возмездно)

     Денежные  средства  перечислять  на  лицевой  счет,  открытый на имя

несовершеннолетнего _____________________________________________________

лицевой счет N _______________________ открытый в _______________________

_________________________________________________________________________

           (указать наименование кредитного учреждения (банка),

                        в котором открыт лицевой счет)

БИК _________________ ИНН _____________________ КПП _____________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"___" __________ 20___г.     ______________ /___________________________/

                                (подпись)            (Ф.И.О.)