Приложение N 10. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в приемную семью

Приложение N 10
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Руководителю органа местного

                                   самоуправления, наделенного отдельными

                                   государственными полномочиями

                                   по опеке и попечительству

                                   над несовершеннолетними

                                   ______________________________________

                                   От ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   Домашний адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить единовременное пособие при передаче на воспитание в

приемную семью ребенка __________________________________________________

                        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  полностью, год рождения ребенка)

и произвести выплату единовременного пособия (нужное подчеркнуть):

- через кассу органа опеки и попечительства;

- через кредитную организацию ___________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ______________________________ ИНН __________________________________

КПП _____________________________________________________________________

номер счета заявителя __________________________________________________.

     Я  согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных и

персональных    данных    моего   ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

Дата ________________                            Подпись ________________