Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 июля 2020 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 июля 2020 г. N 888-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях обеспечения
минимальной материальной обеспеченности
лиц, ведущих традиционный образ жизни
коренных малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном округе
(с изменениями от 4 сентября, 13 декабря 2019 г., 22 июля 2020 г.)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Руководителю уполномоченного органа

                               местного самоуправления муниципального

                               района (муниципального, городского округа)

                               в Ямало-Ненецком автономном округе

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                               паспорт: серия _______ номер _____________

                               кем и когда выдан: _______________________

                               _________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               контактный номер телефона: _______________

                               адрес электронной почты: _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас  предоставить  минимальную  материальную  обеспеченность

(мне, моей семье) в виде (нужное отметить):

    /\

    \/ выделения    (мне,    моей    семье)    материального    средства,

предусмотренного   региональным   стандартом   минимальной   материальной

обеспеченности   лиц,   ведущих   традиционный   образ   жизни   коренных

малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид минимальной материальной обеспеченности)

    /\

    \/ возмещения   (мне,   моей    семье)    стоимости    самостоятельно

приобретённых материальных средств, предусмотренных пунктами 2.4. и (или)

2.7. регионального стандарта минимальной материальной обеспеченности лиц,

ведущих традиционный образ жизни коренных малочисленных народов Севера  в

Ямало-Ненецком  автономном  округе  (далее   -   региональный    стандарт

минимальной материальной обеспеченности):

_________________________________________________________________________

        (вид, количество минимальной материальной обеспеченности)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________

     2. _________________________

     3. _________________________

    /\

    \/ Согласен на получение материальных средств в виде: нюк зимний  для

покрытия чума, шест (для чума), кожа  (юфть),  кожа  (сыромять),  брезент

(для  покрытия  чума),  сукно  шинельное  (для  покрытия   чума),   лампа

керосиновая, стекло ламповое, сукно (на  бытовые  нужды),  сетематериалы,

доска обрезная, металло-черепица (профнастил) для кровли  избы,  саморезы

кровельные (гвозди) ниже установленной нормы (норма - ________________) с

                           (нужное подчеркнуть)

учетом  сроков  получения   не   ранее   окончания   срока  использования

полученных  материальных  средств,  указанного  в  региональном стандарте

минимальной материальной обеспеченности

   _________   __________________   _______________________

     (дата)         (подпись)         (расшифровка подписи)

    /\

    \/ Согласен  на  возмещение  стоимости  самостоятельно  приобретенных

материальных  средств,  предусмотренных  пунктами  2.4.  и   (или)   2.7.

регионального   стандарта   минимальной    материальной    обеспеченности

полностью, но не выше размеров, установленных пунктами 2.2. и (или)  2.4.

нормативов для определения объема субвенций  на  обеспечение  минимальной

материальной  обеспеченности  лиц,  ведущих  традиционный   образ   жизни

коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе,

не ранее окончания срока использования материальных средств, указанного в

региональном стандарте минимальной материальной обеспеченности

     Информацию    о   предоставлении  материальных  средств  (возмещении

стоимости  самостоятельно  приобретенных материальных средств), об отказе

в   предоставлении  материальных  средств  прошу  направлять  посредством

(отметить один из вариантов; заполняется по желанию заявителя):

    /\                               /\/\/\ /\/\/\ /\/\ /\/\

    \/ смс-информирования на номер +7\/\/\/-\/\/\/-\/\/-\/\/

    (указать номер телефона)

    /\

    \/ на адрес электронной почты __________________________________

                                  (указать адрес электронной почты)

     Обязуюсь  в  течение 30 дней извещать о возникновении обстоятельств,

влекущих  прекращение  предоставления  материальных  средств  (возмещения

стоимости     самостоятельно    приобретенных    материальных    средств,

предусмотренных    пунктами  2.4  и  (или)  2.7  регионального  стандарта

минимальной  материальной обеспеченности), а также проинформирован о том,

что  излишне  выплаченные  по вине получателя суммы в случае невыполнения

указанных  обязательств,  а  также  предоставление  материальных  средств

(возмещение  стоимости самостоятельно приобретенных материальных средств,

предусмотренных    пунктами  2.4  и  (или)  2.7  регионального  стандарта

минимальной  материальной  обеспеченности)  по  представленным  фиктивным

документам,    документам    с   недостоверными  сведениями  возвращаются

гражданами добровольно или удерживаются в судебном порядке.

   __________    __________________    _______________________

     (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                      (для уполномоченного органа)

     Настоящим уведомляем Вас, _________________________, что ___________

                                       (Ф.И.О.)                  (дата)

принято  заявление  на  предоставление  материальных   средств/возмещение

стоимости (нужное подчеркнуть) в виде

_________________________________________________________________________

По вопросам обращаться в ________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

___________________________ _________________ ___________________________

  (наименование должности       (подпись)        (расшифровка подписи)

 руководителя или работника,

  ответственного за прием

         заявлений)

___________________________ _________________ ___________________________

    (отметка о получении        (подпись)        (расшифровка подписи)

   уведомления заявителем)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                              (для заявителя)

     Настоящим уведомляем Вас, _________________________, что ___________

                                       (Ф.И.О.)                  (дата)

принято  заявление  на  предоставление  материальных   средств/возмещение

стоимости (нужное подчеркнуть) в виде

_________________________________________________________________________

По вопросам обращаться в ________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

___________________________ ______________ ______________________________

  (наименование должности      (подпись)        (расшифровка подписи)

руководителя или работника

  ответственного за прием

        заявлений)

___________________________ ______________ ______________________________

   (отметка о получении       (подпись)        (расшифровка подписи)

  уведомления заявителем)