Приложение N 1. Заявление на предоставление средства спутниковой связи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 апреля 2021 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2021 г. N 328-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
об обеспечении семей, ведущих
традиционный образ жизни коренных
малочисленных народов Севера в
Ямало-Ненецком автономном округе,
средствами спутниковой связи
(с изменениями от 28 августа 2018 г., 25 мая, 22 июля 2020 г., 26 апреля 2021 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            Руководителю уполномоченного органа

                            _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                полностью)

                            _____________________________________________

                                  (адрес постоянного места жительства

                            _____________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                             квартира))

                            _____________________________________________

                                        (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              на предоставление средства спутниковой связи

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье) средство спутниковой связи в

рамках    реализации  подпрограммы  "Защита  прав  и  законных  интересов

коренных    малочисленных   народов  Севера  Ямало-Ненецкого  автономного

округа,    обеспечение    их    социальных    и   духовных  потребностей"

государственной  программы Ямало-Ненецкого автономного округа "Реализация

региональной  политики", утвержденной постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года

N 1145-П.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие*

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: ___________________________________________, на

обработку  моих  (наших)  персональных  данных,  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 указанного Федерального

закона, в целях, предусмотренных настоящим заявлением.

     Сведения    о    членах    моей  семьи  (в  том  числе  усыновленных

(удочеренных),   находящихся  под  опекой  (попечительством))  (в  случае

наличия):

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
...

     *  Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.

     Ознакомлен  (а, ы), что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     1.  С  Положением  об  обеспечении семей, ведущих традиционный образ

жизни  коренных  малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном

округе, средствами спутниковой связи ознакомлен (а).

     2.    С  целями,  условиями  и  порядком  предоставления  (отказа  в

предоставлении) средства спутниковой связи согласен (а).

     3.  Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящем

заявлении, и представленных документов подтверждаю.

     4.  Согласен  (а)  на  осуществление уточнения сведений (документов)

при    проведении    проверки    (сверки)  с  данными  различных  органов

государственной  власти,  иных  государственных органов, органов местного

самоуправления,    а    также    юридических    лиц    независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     5.    Предупрежден    (а)    о   последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

  .... ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     Информацию  в  связи  с предоставлением средства и услуг спутниковой

связи    прошу   направлять  посредством  (отметить  один  из  вариантов;

заполняется по желанию заявителя):

    /\                               /\/\/\ /\/\/\ /\/\ /\/\

    \/ смс-информирования на номер +7\/\/\/-\/\/\/-\/\/-\/\/

                                    (указать номер телефона)

    /\

    \/ на адрес электронной почты __________________________________

                                   (указать адрес электронной почты)

     Обязуюсь  в  течение 30 дней извещать о возникновении обстоятельств,

влекущих  прекращение  предоставления средства и услуг спутниковой связи,

а  также  проинформирован  о том, что предоставление материальных средств

по  представленным  фиктивным  документам,  документам  с  недостоверными

сведениями    возвращаются  гражданами  добровольно  или  удерживаются  в

судебном порядке.

     ______________________ 20__ г. ___________/_____________________/

                  (дата)             (подпись)  (расшифровка подписи)