Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на получение услуг по социальной реабилитации

Приложение N 2
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче сертификата на получение

                   услуг по социальной реабилитации

                                   Директору государственного казенного

                                   учреждения Ямало-Ненецкого автономного

                                   округа "Научный центр изучения

                                   Арктики" - Координационный центр

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрирован(а) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              Заявление

     Прошу      выдать    мне    (моему    несовершеннолетнему    ребенку

_______________________________________) сертификат на получение услуг по

                (Ф.И.О.)

социальной  реабилитации  в  некоммерческой  организации,  осуществляющей

деятельность    по    оказанию  услуг  по  социальной  реабилитации  лиц,

потребляющих    наркотические    средства    и  психотропные  вещества  в

немедицинских целях.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________20__г.            _________/______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)