Приложение N 4. Отчет о достижении результатов, показателей предоставления субсидии

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в сфере
социальной реабилитации лиц, потребляющих
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях, на
финансовое обеспечение затрат по оказанию
лицам, потребляющим наркотические
средства и психотропные вещества в
немедицинских целях, услуг по социальной
реабилитации с использованием сертификата

                             ФОРМА ОТЧЕТА

                                ОТЧЕТ

               о достижении результатов, показателей

                       предоставления субсидии

Наименование реабилитационной организации: ______________________________

Реквизиты договора, в соответствии с которым предоставлена субсидия:

_________________________________________________________________________

Отчетный период _________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. реабилитанта	Номер и дата сертификата по оказанию услуг по социальной реабилитации	Номер и дата договора об оказании услуг по социальной реабилитации	Период оказания услуг по социальной реабилитации согласно договору	Форма (стационарная, амбулаторная)	Фактический срок оказания услуг по социальной реабилитации в отчетном периоде	Дата акта выполненных работ (оказанных услуг) по социальной реабилитации
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
...

Должность руководителя

реабилитационной организации ____________________ _______________________

                                 (подпись, МП)           (Ф.И.О.)