Приложение N 2. Форма заявления о выявленных опечатках и (или) ошибках в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Выдача
разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                             Форма заявления

     о выявленных опечатках и (или) ошибках в документах, выданных в

             результате предоставления муниципальной услуги

     Сообщаю об ошибке,  допущенной  при  оказании  муниципальной  услуги

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     Записано:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильные сведения:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    исправить    допущенную    техническую    ошибку  и  внести

соответствующие    изменения    в    документ,    являющийся  результатом

муниципальной услуги.

     Прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе  органом, предоставляющим муниципальную услугу, в

целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим    подтверждаю:    сведения,    включенные   в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные    мною    ниже,   достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные    к   заявлению,  соответствуют  требованиям,  установленным

законодательством    Российской    Федерации,   на  момент  представления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

     Даю    свое   согласие  на  участие  в  опросе  по  оценке  качества

предоставленной мне муниципальной услуги по телефону:___________________.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

     по месту нахождения Уполномоченного органа;

     почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     на адрес электронной почты ________________________________________.

_______________________  __________________  (__________________________)

         (дата)              (подпись)                 (Ф.И.О.)