Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                        (на бланке заявителя)

                                Директору департамента образования

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                индивидуального предпринимателя или иного

                                   лица, имеющего право действовать от

                                 имени индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           индивидуального предпринимателя о переоформлении

        лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности    на    осуществление    образовательной   деятельности  за

регистрационным N _____, от ____ __________ 20___ г. выданную (выданные):

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________<1>__________________________________

                (указываются основания переоформления лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

          (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                 образовательной деятельности лицензиата,

_________________________________________________________________________

       за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

              образовательной деятельности по основным

_________________________________________________________________________

       программам профессионального обучения, мест осуществления

            образовательной деятельности при использовании

_________________________________________________________________________

   сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения

_________________________________________________________________________

            практики, практической подготовки обучающихся)

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной       _______________ __________________________________________

                      код                      наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                      код                      наименование

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в  приложении  (приложениях)  к лицензии на осуществление образовательной

деятельности:

                                         ________ ______________ ______г.

                                           число      месяц        год

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата на праве

собственности  или ином законном основании зданий, строений, сооружений и

помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    заключения    Управления    государственной  инспекцией

безопасности    дорожного    движения   УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому

автономному     округу    установленным    требованиям    (при    наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств):

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Прошу  направить  выписку  из  реестра лицензий в форме электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения ________ ______________ 20___г.

                      число      месяц         год

             ____________________________ _______________________________

               (подпись индивидуального    (фамилия, имя, отчество (при

                 предпринимателя или         наличии) индивидуального

                 иного лица, имеющего     предпринимателя или иного лица,

                 право действовать от      имеющего право действовать от

                имени индивидуального          имени индивидуального

                   предпринимателя)              предпринимателя)

М.П. (при наличии)

     <1> Основания для  переоформления  лицензии  и  (или)  приложения  к

лицензии:

     а) изменение места жительства лицензиата;

     б)  изменение  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     в)    изменение    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     г)  намерение  лицензиата  осуществлять образовательную деятельность

по    адресу    (адресам)   места  (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,  не  указанному (не указанным) в приложении (приложениях) к

лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     д)  прекращение  образовательной  деятельности  по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности;

     е)  намерение  оказывать  образовательные услуги по реализации новых

образовательных  программ,  не  указанных  в  приложении  к  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности;

     ж)    прекращение   оказания  образовательных  услуг  по  реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)  в  приложении  к  лицензии  на осуществление образовательной

деятельности;

     з)  необходимость  исключения  из приложения (приложений) к лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности вида образования, уровня

образования,  подвида  дополнительного  образования, в связи прекращением

образовательной деятельности.