Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 февраля 2021 г. N 118 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности"
- Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 4
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(на бланке заявителя)
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от
имени индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о переоформлении
лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности на осуществление образовательной деятельности за
регистрационным N _____, от ____ __________ 20___ г. выданную (выданные):
_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего органа)
в связи с __________________________<1>__________________________________
(указываются основания переоформления лицензии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя:
_________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата,
_________________________________________________________________________
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности по основным
_________________________________________________________________________
программам профессионального обучения, мест осуществления
образовательной деятельности при использовании
_________________________________________________________________________
сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения
_________________________________________________________________________
практики, практической подготовки обучающихся)
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен
осуществлять образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):
Основной _______________ __________________________________________
код наименование
Дополнительный _______________ __________________________________________
код наименование
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ
по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования:
|
Общее образование | |
|
N |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N |
Подвид |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным
в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
________ ______________ ______г.
число месяц год
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и
помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией
безопасности дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому
автономному округу установленным требованиям (при наличии
образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных
средств):
_________________________________________________________________________
Прошу направлять уведо