Приложение N 3. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                Директору департамента образования

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                индивидуального предпринимателя или иного

                                     лица, имеющего право действовать

                                от имени индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Соискатель лицензии:

_________________________________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _______________ N_______________

выдан ______ ____________________ __________ ____________________________

       дата         месяц            год              кем выдан

_________________________________________________________________________

просит   предоставить    лицензию   на    осуществление   образовательной

деятельности.

     Место жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

          (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                образовательной деятельности, по которому

_________________________________________________________________________

            (которым) индивидуальный предприниматель намерен

              осуществлять образовательную деятельность, за

_________________________________________________________________________

          исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

                образовательной деятельности по основным

_________________________________________________________________________

       программам профессионального обучения, мест осуществления

               образовательной деятельности при использовании

_________________________________________________________________________

    сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения

             практики, практической подготовки обучающихся)

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений  и  помещений  в  каждом из мест осуществления образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    заключения    Управления    государственной  инспекцией

безопасности    дорожного    движения   УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому

автономному     округу    установленным    требованиям    (при    наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения ________ ______________ 20___г.

                      число      месяц         год

               _______________________ __________________________________

                      (подпись             (фамилия, имя, отчество (при

                   индивидуального           наличии) индивидуального

                 предпринимателя или     предпринимателя или иного лица,

                иного лица, имеющего      имеющего право действовать от

                право действовать от          имени индивидуального

                имени индивидуального            предпринимателя)

                  предпринимателя)

М.П. (при наличии)