Приложение N 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                   Директору департамента образования

                                   Ямало-Ненецкого автономного округа

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                   руководителя соискателя лицензии или

                                   иного лица, имеющего право действовать

                                    от имени соискателя лицензии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица о предоставлении лицензии на

              осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

              (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                        наименование, в том числе фирменное

_________________________________________________________________________

                  наименование соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

    Место нахождения соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

_________________________________________________________________________

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

 (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

                     дополнительным профессиональным

_________________________________________________________________________

        программам, основным программам профессионального обучения,

                    мест осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

        деятельности при использовании сетевой формы реализации

              образовательных программ, мест проведения

_________________________________________________________________________

            практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной       _______________ __________________________________________

                      код                      наименование

Дополнительный _______________ __________________________________________

                      код                      наименование

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

            и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

          (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                 образовательной деятельности в филиале, по

_________________________________________________________________________

               которому (которым) соискатель лицензии намерен

                 осуществлять образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

                за исключением адреса (адресов) места (мест)

               осуществления образовательной деятельности по

_________________________________________________________________________

                дополнительным профессиональным программам,

              основным программам профессионального обучения,

_________________________________________________________________________

              мест осуществления образовательной деятельности

                при использовании сетевой формы реализации

_________________________________________________________________________

           образовательных программ, мест проведения практики,

                   практической подготовки обучающихся,

_________________________________________________________________________

                    государственной итоговой аттестации)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

N п/п	Общее образование
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений  и  помещений  в  каждом из мест осуществления образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    заключения    Управления    государственной  инспекцией

безопасности    дорожного    движения   УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому

автономному     округу    установленным    требованиям    (при    наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                   да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                   да/нет

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе:

_________________________________________________________________________

                                   да/нет

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ________ ______________ 20_____

                  число      месяц         год

_______________________ ______________________ __________________________

      (должность               (подпись         (фамилия, имя, отчество

     руководителя            руководителя      (при наличии) руководителя

  соискателя лицензии    соискателя лицензии    соискателя лицензии или

    или иного лица,        или иного лица,     иного лица, имеющего право

    имеющего право          имеющего право        действовать от имени

 действовать от имени    действовать от имени     соискателя лицензии)

 соискателя лицензии)    соискателя лицензии)

М.П.