Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                 Директору департамента образования

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                 руководителя лицензиата, индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица или

                                 иного лица, имеющего право действовать

                                 от имени лицензиата, индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении выписки из реестра лицензий о

          лицензии на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

              в том числе фирменное наименование лицензиата,

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  о  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности на бумажном носителе*:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  о  лицензии  на

осуществление    образовательной    деятельности   в  форме  электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения ________ ______________ 20___г.

                      число      месяц         год

_______________________ __________________ ______________________________

      (должность             (подпись           (фамилия, имя, отчество

     руководителя          руководителя       (при наличии) руководителя

 лицензиата или иного       лицензиата,       лицензиата, индивидуального

 лица, имеющего право     индивидуального          предпринимателя,

 действовать от имени    предпринимателя,     физического лица или иного

     лицензиата)         физического лица        лица, имеющего право

                          или иного лица,        действовать от имени

                          имеющего право      лицензиата, индивидуального

                          действовать от           предпринимателя,

                         имени лицензиата,         физического лица)

                          индивидуального

                         предпринимателя,

                         физического лица)

М.П. (при наличии)

     *  В  соответствии  с  частью  3  статьи  10  Федерального закона от

04.05.2011   N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"

выписка  из  реестра  лицензий  на  бумажном  носителе предоставляется за

плату.