Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                Директору департамента образования

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                 руководителя лицензиата, индивидуального

                                 предпринимателя или иного лица, имеющего

                                  право действовать от имени лицензиата,

                                      индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица,

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

               и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю    о   прекращении  осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой    ранее  в  соответствии  с  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности за регистрационным N _______________________

от ___ ____________ 20___ г., выданной:

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения ________ ______________ 20___г.

                      число      месяц         год

___________________ ________________________ ____________________________

     (должность       (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество (при

    руководителя           лицензиата,           наличии) руководителя

   лицензиата или        индивидуального      лицензиата, индивидуального

    иного лица,        предпринимателя или     предпринимателя или иного

   имеющего право     иного лица, имеющего        лица, имеющего право

   действовать от     право действовать от        действовать от имени

 имени лицензиата)      имени лицензиата,     лицензиата, индивидуального

                         индивидуального            предпринимателя)

                        предпринимателя)

М.П. (при наличии)