Приложение N 2. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 сентября 2020 г. N 1535

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 3 мая, 30 июня 2017 г., 17 апреля, 4 декабря 2019 г., 24 сентября 2020 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Кому:

                                _________________________________________

                                     (уполномоченный орган местного

                                             самоуправления)

                                от кого:

                                _________________________________________

                                   (застройщик - для физического лица

                                                - Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                         почтовый адрес, телефон,

                                _________________________________________

                                  для юридического лица - наименование

                                _________________________________________

                                 организации, ИНН, юридический и почтовый

                                _________________________________________

                                                 адреса;

                                _________________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские

                                _________________________________________

                                реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство в связи с

продлением  срока  действия разрешения на строительство/переходом прав на

земельный   участок/образованием  земельного  участка  путём  объединения

земельных    участков/образованием   земельных  участков  путём  раздела,

перераспределения  земельных  участков  или выдела из земельных участков/

переоформлением лицензии на пользование недрами/иными основаниями

                                     (нужное подчеркнуть)

разрешение на строительство N __________ ______ от "___" _______ 20__ г.

наименование объекта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

              (адрес объекта капитального строительства, для линейных

                               объектов - указывается

_________________________________________________________________________

    в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального

                              образования)

     Период  продления  срока  действия  разрешения   на   строительство:

____________________________________________________________ месяца (ев).

(заполняется в случае продления срока действия разрешения на

строительство (указывается нормативный срок продолжительности

  строительства согласно проекту организации строительства)

      Кадастровый номер земельного участка:______________________________

_________________________________________________________________________

     Право на пользование землёй закреплено _____________________________

                                                (наименование документа)

__________________________ N ________________ от "____"_______________ г.

        (заполняется в случае перехода прав на земельный участок)

     Решение об образовании земельных участков принято __________________

                                                  (указать уполномоченный

                                                             орган)

________________________________ от "_________________ г. N _____________

(заполняется в случае образования земельного участка, если в соответствии

 с земельным законодательством решение об образовании земельного участка

принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного

                             самоуправления)

     Градостроительный план земельного участка N ________________________

выдан "___" ___________ г., _____________________________________________

                               (орган, выдавший градостроительный план

                                           земельного участка)

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае образования земельных участков путем раздела,

 перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков)

     Решение о  переоформлении  лицензии  на  право  пользования  недрами

принято _______________________________ от "____"____________ г. N ______

     Право пользования недрами закреплено _______________________________

                                              (наименование документа)

_________________________________ от "______"_________________________ г.

  (заполняется в случае переоформления лицензии на пользование недрами)

     Иные основания для внесения изменений в разрешение на  строительство

_________________________________________________________________________

                                (указать)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

    (указываются наименования документов, количество экземпляров,

                            количество листов)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

__________________      _________________      ________________________

    (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

     "___"_________ 20_ г.

     МП (при наличии печати)