Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 сентября 2020 г. N 1535

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля, 4 декабря 2019 г., 24 сентября 2020 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Кому:

                                   ______________________________________

                                       (уполномоченный орган местного

                                               самоуправления)

                                   от кого:

                                   ______________________________________

                                     (застройщик - для физического лица

                                                 - Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                          почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                    для юридического лица - наименование

                                   ______________________________________

                                       организации, ИНН, юридический

                                                и почтовый

                                   ______________________________________

                                                  адреса;

                                   ______________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                                банковские

                                   ______________________________________

                                     реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                 к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/реконструкцию                объекта           капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,    входящего  в  состав  линейного  объекта)/реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта) _______________________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

                         проектной документацией)

кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

 (указывается в случае реконструкции объекта капитального строительства)

на земельном участке: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

                        капитального строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

              (адрес объекта капитального строительства, для линейных

                                объектов - указывается

_________________________________________________________________________

          в виде наименований субъекта Российской Федерации и

                      муниципального образования)

сроком на: ______________________________________________________________

             (срок действия разрешения на строительство в соответствии с

                               проектной документацией)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

______________________________________ от "_____"___________________ г.

     Градостроительный план земельного участка N ________________________

выдан "___"___________ г., ______________________________________________

                               (орган, выдавший градостроительный план

                                           земельного участка)

_________________________________________________________________________

       (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид правового акта и наименование органа исполнительной

                 власти субъекта Российской Федерации)

_____________________________________ от "____"___________ г. N _________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

          (наименование проектной организации, юридический адрес,

                            банковские реквизиты)

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____"________________ г. N __________, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства.

     Положительное заключение экспертизы проектной  документации  объекта

капитального строительства N _________ от "___"______________ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование экспертной организации)

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                             (наименование документа)

N ______ от "___" __________________ г.

     Решение об установлении  или  изменении  зоны  с  особыми  условиями

использования территории принято ________________________________________

                                        (указать уполномоченный орган)

______________________________ от "___"_____________ г. N _______________

 (указывается в случае строительства объекта капитального строительства,

    в связи с размещением которого в соответствии с законодательством

   Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями

использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального

   строительства, в результате которой в отношении реконструированного

  объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования

территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования

                      территории подлежит изменению)

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф).

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
Объем (куб. м)		в том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учётом показателей, содержащихся

в    утверждённой  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория (класс)
Протяжённость
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                        (источник финансирования)

     Работы будут производиться: подрядным (хозяйственным) способом

                                        (нужное подчеркнуть)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

__________________     _________________     ________________________

    (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г.

МП (при наличии печати)