Приложение N 4. Заявление о направлении в организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учёт
и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования
(детские сады)"

                     Рекомендуемая форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

                               Заявление

            о направлении в организацию, реализующую основную

          общеобразовательную программу дошкольного образования

                             (далее - д/с)

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя:___________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения:_________________________________________________

     1.5. Место рождения:________________________________________________

     1.6. Адрес места жительства ребенка_________________________________

     1.7. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка_____________________

     2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

     2.1. Фамилия:_______________________________________________________

     2.2. Имя:___________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     2.4. Адрес места жительства: _______________________________________

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________

     3.1. Серия:_________________________________________________________

     3.2. Номер:_________________________________________________________

     4.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки (при

наличии):

     4.1 Серия___________________________________________________________

     4.2. Номер__________________________________________________________

     5. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     5.1. Почта (адрес проживания):______________________________________

     5.2. Телефонный звонок (номер телефона при наличии): _______________

     5.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     5.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона при наличии):

_________________________________________________________________________

     6.  Право  на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в

д/с (подтверждается документом) Да/Нет

     7. Предпочтения Заявителя:

     7.1.  Выбор  предпочитаемого  языка  образования,  родного  языка из

числа  языков  народов  Российской  Федерации, в том числе русского языка

как родного языка________________________________________________________

     7.2.    О    потребности    в  обучении  ребенка  по  адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии): (да/нет)

     7.3. О направленности дошкольной группы:

     7.3.1. Общеразвивающей направленности: (да/нет)

     7.3.2. Компенсирующей направленности; (да/нет)

     7.4. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):______________

     7.5. Предлагать только д/с, указанные в заявлении (да/нет)

     7.6. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     7.6.1. Полный день (да/нет)

     7.6.2. Круглосуточное пребывание (да/нет)

     7.6.3. Кратковременное пребывание (да/нет)

     7.7.  В  случае  отсутствия  постоянного  места,  прошу предоставить

временное место (да/нет)

     7.8. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

_________________________________________________________________________

     8.   Вид  д/с  для  детей  с  ограниченными  возможностями  здоровья

(подтверждается документом): ____________________________________________

     9.   О  наличии  права  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)

отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости)_______________

     10. Дата и время регистрации заявления: ____________________________

     11. Вид заявления:

     11.1. первичное (да/нет)

     11.2. перевод (да/нет)

     11.3. уточнение сведений (да/нет)

     В органы управления образования от

_________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

     Даю    согласие    на    использование    персональных    данных   в

институциональной и муниципальной базах данных.

_______________20____ г.                              ___________________

                                                           (подпись)