Приложение N 2. Заявление на зачисление в муниципальную образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (полное или сокращенное наименование МОО)

                                _________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего

                                             обучающегося)

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ___________________________________________________________

национальность __________________________________________________________

(число, месяц, год)         (указывается по желанию родителей)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

_________________________________________________________________________

    адрес регистрации ребенка по месту жительства (месту пребывания)

в первый класс МОО ______________________________________________________

______________________________________________________________ МО________

     Мы,  родители  (законные представители), даем согласие на заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

     Мать: ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Отец: ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Иной законный представитель:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

     Укажите  учебно-методический  комплекс  обучения  из  реализуемых  в

данном МОО:

/-\                                         /-\

\-/ "Гармония"                              \-/ Школа 21 века

/-\                                         /-\

\-/ система Д.Б. Эльконина - В.В. Давыдова  \-/ Школа России

/-\                                         /-\

\-/ Школа - 2000                            \-/ Перспективная начальная

                                                школа

/-\                                         /-\

\-/ Перспектива                             \-/ Классическая начальная

                                                школа

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата подачи заявления                 Подписи: __________________________

                                                         (мать)

"_____"______________20____ года               __________________________

                                                         (отец)

                                            _____________________________

                                            (иной законный представитель)

-------------------------------------------------------------------------

(Заполняется работником МФЦ)

Дата принятия "____" _____________20___г.     Регистрационный N _________

Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ"_________________