Приложение N 3. Заявление на зачисление в муниципальную образовательную организацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (полное или сокращенное наименование

                                                    МОО)

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                    от __________________________________

                                          (Ф.И.О. родителей (законных

                                                представителей))

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии) ребенка)

дата рождения _____________ в ________ группу, класс (профиль обучения) с

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

___________________________________________________ МО __________________

      (наименование принимающей организации)

     Ранее мой (моя) сын (дочь) обучался (обучалась) в __________________

_________________________________________________________________________

    (где обучался ребенок, наименование образовательной организации,

 возрастная группа-класс, профиль обучения, название населенного пункта)

     Мы,  родители  (законные представители), даем согласие на заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

                                          (наименование МОО)

     Мать:_______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Отец _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Домашний адрес_____________________ Телефоны:___________________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес: ___________________________ Телефоны: __________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

-------------------------------------------------------------------------

Дата подачи заявления              Подписи: _____________________________

                                                      (мать)

"_____"______________20____ года            _____________________________

                                                      (отец)

                                            _____________________________

                                            (иной законный представитель)