Приложение N 4. Заявление на зачисление в МОДО

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                           (полное или сокращенное

                                              наименование МОДО)

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя МОДО)

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителей

                                             (законных представителей))

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ______________________ место рождения ребенка _____________

в объединение по интересам ______________________________________________

                                       (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                         (название объединения)

в МОДО __________________________________________________________________

                             (наименование МОДО)

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Телефоны: домашний ____________________ служебный _______________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Телефоны: домашний ____________________ служебный _______________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Домашний адрес: __________________________ Телефоны: ___________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

-------------------------------------------------------------------------

Дата подачи заявления                     Подписи: ______________________

                                                           (мать)

"_____"______________20____ года

___________________________________________________(отец)