Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Выдача
разрешения на использование земель или
земельного участка, находящихся в
собственности муниципального образования
город Ноябрьск или государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного
сервитута"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      почтовый адрес ____________________

                                      реквизиты документа удостоверяющего

                                      личность __________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка (части земельного участка):

     - кадастровый номер земельного участка ____________________________;

     - предполагаемая цель  использования  земель или земельного  участка

________________________________________________________________________;

          (в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса

                           Российской Федерации)

     -  срок  использования  земель или земельного участка_ _;(в пределах

сроков,    установленных   пунктом  1  статьи  39.34  Земельного  кодекса

Российской Федерации)

     -  почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для связи с

заявителем ______________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

     Способ получения документов:

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты ______________________________________________.

_________________/               _______________________________________/

   (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____" ______________ 20 ___ г.