Приложение. Форма личного заявления победителя Конкурса о выплате премии

Приложение
к Положению
о ежегодном конкурсе на
присуждение премий Главы города
Салехарда для поддержки талантливых
детей города Салехарда "Я - лучший!
(ОЛИМП талантливых детей)"

                                 Форма

          личного заявления победителя Конкурса о выплате премии

                                    Главе города Салехарда

                                    А.Л. Титовскому

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее при наличии) заявителя)

                                    _____________________________________

                                    Адрес проживания: ___________________

                                    _____________________________________

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                    Контактный телефон:__________________

                                                    (домашний, мобильный)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  премию,  присужденную  мне  в  соответствии  с  распоряжением

Администрации    муниципального  образования  город  Салехард  от  ______

20___года N_______ "_______________________", перечислить на лицевой счет

N_____________________________(20 цифр), открытый в кредитной организации

_____________________________________ города ____________________________

      (наименование организации)                    (наименование)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр),

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр),

корр./счет ___________________________________________________ (20 цифр),

р./счет_______________________________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карточки _________________________________________________.

Дата

Подпись __________