Приложение N 1. Форма заявки на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Регламенту
сопровождения инвестиционных
проектов по принципу "одного окна" на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                 ЗАЯВКА

                на сопровождение инвестиционного проекта

                               Руководителю микрокредитной компании "Фонд

                               финансовой поддержки субъектов малого

                               предпринимательства Ямало-Ненецкого

                               автономного округа"

                               __________________________________________

                               e-mail: ________________@mb89.ru

     1. Информация об инвесторе:

1.1.	Полное наименование*
1.2.	Основной вид экономической деятельности
1.3.	Юридический адрес*
1.4.	ИНН*
1.5.	Телефон, факс, e-mail*
1.6.	Ф.И.О. и должность руководителя*
1.7.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

     2. Информация о необходимом содействии в реализации проекта*:

N п/п	Форма поддержки	Нужное указать, максимально конкретизировав
1	2	3
2.1.	Информационно-консультационное содействие
2.2.	Подбор инвестиционных площадок
2.3.	Оказание содействия в заключении договора о техническом присоединении к объектам инженерной инфраструктуры
2.4.	Организация взаимодействия с территориальными органами федеральных органов государственной власти, исполнительными органами государственной власти Ямало-Ненецкого автономного округа, органами местного самоуправления муниципальных образований в Ямало-Ненецком автономном округе, иными участниками инвестиционной деятельности
2.5.	Организация переговоров, встреч, совещаний для решения вопросов, возникающих при реализации инвестиционного проекта
2.6.	Подбор дополнительных источников финансирования, а также содействие во взаимоотношениях с финансовыми организациями
2.7.	Подбор мер государственной поддержки при реализации инвестиционного проекта

     3. Информация об инвестиционном проекте*:

3.1.	Суть инвестиционного проекта и обоснование целесообразности его реализации
3.2.	Место реализации инвестиционного проекта - муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта
3.3.	Полная стоимость инвестиционного проекта (тыс. рублей), в том числе
3.3.1.	Собственные средства инвестора (тыс. рублей)
3.3.2.	Привлеченные средства (займы, кредиты) (тыс. рублей)
3.3.3.	Источник финансирования не определен (требуется изыскать) (тыс. рублей)
3.4.	Дата начала реализации инвестиционного проекта
3.5.	Планируемая дата ввода в эксплуатацию
3.6.	Планируемая дата выхода на проектную мощность
3.7.	Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации, кадастровый номер
3.8.	Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность)
3.8.1.	В натуральном выражении в год (единиц продукции) (работ, услуг)
3.8.2.	В стоимостном выражении в год (тыс. рублей)
3.8.3.	Количество вновь созданных рабочих мест
3.9.	Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) при выходе на проектную мощность (тыс. рублей в год) в разрезе налогов и страховых взносов
3.10.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту
3.10.1.	Наличие команды для реализации инвестиционного проекта, наличие опыта реализации инвестиционных проектов у претендента (в том числе управленческий опыт)
3.10.2.	Наличие предварительных контрактов на сбыт продукции (расшифровать)
3.10.3.	Наличие спроса на создаваемую продукцию/технологию (расшифровать)

     4.    Информация,   необходимая  для  поиска  земельного  участка  и

содействия  в  заключении договора о техническом присоединении к объектам

инженерной инфраструктуры:

4.1. Требования к земельному участку для его поиска
Общая площадь участка (Га)
Местонахождение участка (при наличии указываются координаты участка, в случае отсутствия координат указывается описание, позволяющее определить местонахождение участка)
Иные потребности, исходя из специфики проекта
4.2. Инженерные коммуникации (отражается необходимая потребность)
Электроснабжение, кВт/ч
Газоснабжение,
Водоснабжение,
Водоотведение,

     * Информация, обязательная для заполнения.

     Настоящим заявитель:

     -    дает   свое  согласие  на  получение  всей  корреспонденции  по

электронной почте на адрес, указанный в заявке;

     -  дает  согласие  на  обработку и использование данных, указанных в

заявлении    и   прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях  обеспечения

сопровождения инвестиционного проекта.

     - гарантирует достоверность представленных в заявке сведений.

     Настоящей заявкой:

я, ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О., паспорт: серия, N, кем и когда выдан)

даю согласие: ___________________________________________________________

                           (наименование и адрес оператора)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку (включая получение от меня

и/или    от  любых  третьих  лиц  с  учетом  требований  законодательства

Российской  Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая

такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

     Согласие    дается    мной    в    целях   участия  в  мероприятиях,

предусмотренных    настоящей    заявкой.  Настоящее  согласие  дается  на

осуществление  любых  действий  в  отношении  моих  персональных  данных,

которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения  указанных выше целей,

включая  без  ограничения  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  а  также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

действующего законодательства.

     Обработка    персональных    данных   осуществляется  с  применением

следующих  основных  способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись

на электронные носители и их хранение, составление перечней.

     Настоящим  я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае необходимости

представления  персональных  данных  для  достижения указанных выше целей

третьему  лицу  оператор  персональных данных вправе в необходимом объеме

раскрывать  и  представлять  указанным  лицам  соответствующие документы,

содержащие такую информацию.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  на основании письменного

заявления в произвольной форме.

________________       _______________/________________________

      (дата)              (подпись)      (фамилия и инициалы)

Приложение к заявке: на ___ листах.

Руководитель:

______________       _____________________     __________________________

 (должность)           (подпись, печать                 (Ф.И.О.)

                     (при наличии печати))