Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства на
возмещение части затрат,
связанных с реализацией
инвестиционных проектов,
в муниципальном образовании
город Ноябрьск

                     На бланке юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

                                         Главе города Ноябрьска

                                         ________________________________

                                ЗАЯВКА

                          на участие в отборе

* Все поля обязательны к заполнению

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (с указанием Ф.И.О руководителя) / Ф.И.О индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Регистрационный номер в ПФР
Почтовый адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя
Место осуществления предпринимательской деятельности (фактический адрес местонахождения с указанием наименования региона, населенного пункта, улицы, дома, офиса)
Номер телефона / факса (Ф.И.О контактного лица)
Email
Вид экономической деятельности (указывается зарегистрированный в ЕГРЮЛ/ЕГРИП код ОКВЭД, по которому осуществляется деятельность)
Наличие сведений в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства
Режим налогообложения (ОСНО, УСН, ЕНВД, ПСН)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

реализацией  инвестиционных  проектов,  в муниципальном образовании город

Ноябрьск в размере ________________ рублей.

     Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя		Оценка следующего года
			20___год (информация за год, предшествующий оказанию поддержки)	20___ год (год оказания поддержки)
1.	Средняя численность работников, всего, в том числе:	чел.
	- среднесписочная численность работников
	- средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	.руб.
3.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.

     С условиями Положения ознакомлен.

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие  в  отборе, подтверждаю, что

соответствую требованиям, указанным в пункте 2.2 Положения.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю и гарантирую.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявке,    а    также    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информации об отборе,

о  поданной  мной заявке на участие в отборе, иной информации обо мне как

об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

     В  случае  получения  субсидии  выражаю  согласие  на  осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств,  предоставившим  субсидию, и

органом  муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ____________/__________________________/

                                                "___" ____________20___г.

М.П. (при наличии)