Приложение N 1. Заявление о выплате дополнительной социальной стипендии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 мая 2021 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 мая 2021 г. N 436-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о размере и порядке выплаты
дополнительных социальных
стипендий и оплаты проживания
в общежитиях (возмещения расходов
по найму жилого помещения)
студентам из числа малоимущих
семей коренных малочисленных
народов Севера в Ямало-Ненецком
автономном округе, обучающимся в
образовательных организациях
высшего образования
(с изменениями от 14 февраля 2014 г., 17 августа,
19 января 2018 г., 12, 22 мая, 22 октября 2020 г., 26 мая 2021 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            В____________________________________________

                            (орган местного самоуправления муниципального

                              района, муниципального округа, городского

                             округа город Салехард/ департамент по делам

                                коренных малочисленных народов Севера

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа)

                            от _________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                            проживающего (ей) по адресу:

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            тел.:________________________________________

                            адрес электронной почты _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  26  сентября  2012  года  N 826-П  "Об  оказании

социальной  поддержки  лицам  из  числа  коренных  малочисленных  народов

Севера    в    Ямало-Ненецком    автономном    округе"   прошу  выплатить

дополнительную социальную стипендию за 20___/20___ учебный год:

наименование образовательной  организации  высшего  образования  (далее -

ВУЗ):

________________________________________________________________________;

адрес ВУЗа: ____________________________________________________________;

  (номер дома, наименование улицы, наименование города, почтовый индекс)

контакты ВУЗа: тел.___________, адрес электронной почты ________________;

год поступления: ________________, год выпуска: ________________________;

направление/специальность ____________________; форма обучения: ________;

номер группы:___________________________________________________________;

дата окончания промежуточной или итоговой аттестации: __________________;

место проживания: общежитие (найм жилого помещения) (нужное подчеркнуть);

адрес проживания: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (номер комнаты/ квартиры, номер дома, наименование улицы,

                   наименование города, почтовый индекс)

     Об  ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен (а).

     Информацию  о  результате  рассмотрения  заявления  прошу направлять

посредством (отметить один из вариантов):

     Прилагаются следующие документы:

     Приложение: на ____ л. в 1 экз.

___________________ _____________________ _______________________________

(число, месяц, год)  (подпись заявителя)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

            (заполняется на оборотной стороне заявления)

                               В_________________________________________

                                     (орган местного самоуправления

                                  муниципального района, муниципального

                                округа, городского округа город Салехард/

                                      департамент по делам коренных

                                       малочисленных народов Севера

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа)

                               от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", паспорт: серия ___________________

номер _____________, кем и когда выдан __________________________________

________________________________________, код подразделения ____________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях    оказания    социальной   поддержки  лицам  из  числа  коренных

малочисленных    народов    Севера  в  Ямало-Ненецком  автономном  округе

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие

________________________________________________________________________,

      (указать орган местного самоуправления муниципального района,

   муниципального округа, городского округа город Салехард, департамент

               по делам коренных малочисленных народов Севера

                    Ямало-Ненецкого автономного округа)

расположенный по адресу: _______________________________________________,

на обработку    (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  моих  персональных  данных, разрешенных для распространения

(фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты рождения, пола, сведений о

месте  жительства,  месте  пребывания,  номера  телефона), иных сведений,

предоставляемых  (запрашиваемых)  для оказания социальной поддержки лицам

из    числа   коренных  малочисленных  народов  Севера  в  Ямало-Ненецком

автономном округе.

     Обработка    персональных    данных   осуществляется  с  применением

следующих  основных  способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись

на электронные носители и их хранение, составление перечней.

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     Отзыв  согласия  осуществляется  на основании заявления в письменной

форме.  Отзыв  согласия  влечет  отказ  от  оказания социальной поддержки

лицам  из  числа  коренных  малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком

автономном округе.

     Всё  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

_________________ _________________ _____________________________________

      (дата)           (подпись)                (Ф.И.О.)