Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
6.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________ (наименование документа) Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________ (дата выдачи документа) ___________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	___________________________ (наименование документа) Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________ (дата выдачи документа) ___________________________ (дата государственной регистрации)
11.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Указать в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о предоставлении лицензии)
12.	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	___________________________(наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (вид права) ___________________________(кадастровый (условный) номер объекта права) ___________________________(номер государственной регистрации права) ___________________________(дата государственной регистрации права)
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Указать в приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии
14.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	___________________________(наименование органа (организации), выдавшего документ) ___________________________(регистрационный номер и дата документа) ___________________________ (серия и номер бланка)
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	___________________________(контактный телефон) ___________________________ (адрес электронной почты)
16.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и в федеральный регистр медицинских работников
17.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	___________________________(контактный телефон) ___________________________ (адрес электронной почты)
18.	Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности и уведомления о предоставлении лицензии	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
19.	Опись документов	Указать в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии

--------------------------------

<*> Нужное указать.

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

  предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                   (индивидуального предпринимателя))

действующий на основании _______________________________________________.

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" ___________ 20__ г.                          _____________

                                                      (подпись)

                              МП (при наличии)