Приложение N 1. Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

           об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской

         деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) <*>

п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
1	2	3

                               СВЕДЕНИЯ

        об адресах мест осуществления медицинской деятельности

       с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),

                которые лицензиат прекращает выполнять

п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять
1	2	3

________________________________

(печать (при наличии) и подпись

руководителя учреждения или ИП)                "_____" __________________