Приложение N 4. Отчет о достижении значений результатов предоставления гранта

Приложение N 4
к Порядку предоставления гранта
в форме субсидии некоммерческим
организациям на реализацию мероприятий
по капитальному ремонту общего
имущества в многоквартирных домах,
включенных в региональную программу
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах, расположенных
на территории городского округа
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          ФОРМА ОТЧЕТА

                                       УТВЕРЖДАЮ:

                                       Глава города

                                       ________________/_____________/

                                       "____" _______ ________г.

                                 Отчет 

           о достижении значений результатов предоставления гранта

                      "_____" ______________20____г.

N N п/п	Наименование мероприятия	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя результативности	Фактическое значение показателя результативности	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7
1	Грант на реализацию мероприятий по капитальному ремонту общего имущества многоквартирного дома N__, микрорайон N___ (соглашение N___ от ____)	доля общей площади капитально отремонтированных многоквартирных домов в общей площади многоквартирных домов (на 01.01.2014)	%

Руководитель           ____________________ _____________________________

мп (при наличии)             (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель    ___________________ ____________ _________________________

                   (должность)      (подпись)       (Ф.И.О.)(телефон)

Согласовано:

Первый заместитель главы Администрации города __________/_______________/

Начальник УЖКХ Администрации города       ____________/_________________/

Проверено:                     __________________/______________________/