Приложение N 3-О. Образец заполнения заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3-О
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                    ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                             В управление архитектуры и

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             градостроительства Администрации города

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                              Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова  Ивана Ивановича паспорт N 7415 серия 785123 выдан УФМС России

по ЯНАО

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

г. Муравленко 25.02.2002

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(последнее  - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия,  номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона (при

наличии);  для  представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество    (последнее    -    при    наличии)  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона

(при  наличии),  фамилия,  имя,  отчество лица (последнее - при наличии),

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     Место    нахождения  жилого  помещения:  г. Муравленко,  ул. Ленина,

д. 25, кв. 25

_________________________________________________________________________

                       (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения: Иванов И.И.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить перепланировку и переустройство квартиры

_________________________________________________________________________

             (переустройство, перепланировку, переустройство и

                      перепланировку - нужное указать)

жилого    помещения,    занимаемого   на  основании  выписки  из  Единого

государственного  реестра  недвижимости  N 89:13:010104:754-89/006/2017-4

от25.12.2002

_________________________________________________________________________

    (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

________________________________________________________________________,

                               указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных  работ с "20" ноября 2017 г.

по "20" декабря 2017 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с 9.00 по 18.00 часов

в будние дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"________ ___г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1.

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  выписка  из   Единого   государственного   реестра  недвижимости

N 89:13:010104:754-89/006/2017-4 от 25.12.2002

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________________ на ___ листах;

        подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на 20 листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на 3 листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"15" ноября 2017 г. ___________________ __________Иванов И.И.____________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20_ г. ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20_ г. ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20_ г. ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "15" ноября 2017 г.

Входящий номер регистрации заявления 10-01-11/891 от 15.11.2017

Выдана расписка в получении документов "15" ноября 2017 г.

                                       N _________________

Расписку получил                       "15" ноября 2017 г.

                                  ______________________________

                                        (подпись заявителя)

____Специалист ОРД УАиГ_____

     (должность, Ф.И.О.

______Петрова А.А._____________________      ___________________

должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)