Приложение N 1. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление социальных
выплат на приобретение (строительство)
жилья семьям, исключенным по достижении
предельного возраста из списка молодых
семей - участников федерального или
окружного мероприятия, реализуемых на
территории Ямало-Ненецкого автономного
округа с 01 января 2014 года"

                                 Кому: __________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                                 от: ____________________________________

                                           (Ф.И.О. супруга (супруги)

                                 паспорт: _______________________________

                                            (серия, номер, дата выдачи,

                                 ________________________________________

                                 наименование органа, выдавшего документ)

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                 контактная информация: _________________

                                 ________________________________________

                                   (домашний, мобильный телефон, адрес

                                           электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.4  Порядка  предоставления социальных

выплат  на  приобретение  (строительство)  жилья  семьям в Ямало-Ненецком

автономном  округе,  исключенным  по  достижении  предельного возраста из

списка    молодых    семей    -  участников  федерального  или  окружного

мероприятия,    реализуемых  на  территории  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  с 01 января 2014 года, утвержденного постановлением Правительства

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  12.02.2019  N  112-П  (далее  -

Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на получение социальной

выплаты.

     1.    С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии  в

информации  о  семье  произошли  следующее  (ие)  изменение  (я) (выбрать

нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака;

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и/или имени и/или отчества;

|--|

|  |установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                    (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

2. Состав семьи:

Супруг:__________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________ серия: _______ N ___________

                                (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                  (при наличии)

Супруга:_________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________ серия: _______ N ___________

                                (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                  (при наличии)

Дети:

__________ ______________________________________________________________

(сын/дочь)                       (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________ серия: _______ N ___________

                                (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

__________ ______________________________________________________________

(сын/дочь)                       (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________ серия: _______ N ___________

                                (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________ СНИЛС: ________________________________

                                                 (при наличии)

Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

3._____________________________ _________________________________________

    родственная связь - супруг                  (Ф.И.О.)

      (супруга), сын (дочь)

Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

             (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество,

                           а также дату изменения)

Причина изменения:_______________________________________________________

Документ - основание изменения __________________________________________

(вид документа)

серия ___________ N ___________ дата выдачи: ____________________________

Ранее менялся документ, удостоверяющий личность: ________________________

(вид документа)

серия: _____ N ________ дата выдачи: _________ код подразделения: _______

Социальную выплату желаем направить на(1):

_____________________________________________________________________

(указать направление использования социальной выплаты)

-------------------------------------------

4. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

/--\

|  |на первичном рынке жилья (новостройка);

|--|

|  |на вторичном рынке жилья.

\--/

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

2) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

3) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

4) ____________________________________________ на _____л. в ______ экз.;

         (наименование и номер документа)

______________________________________ ________________ _________________

        (Ф.И.О. полностью)                 (подпись)          (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

______________________________________ ________________ _________________

     (должность, Ф.И.О. полностью)          (подпись)        (дата)

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного    уполномоченным

|  |должностным  лицом  с   использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____" _________________20__ года Личная подпись_________________

-----------------------------

¹ _{Направление использования социальной выплаты должно соответствовать направлению, указанному в первоначальном заявлении на участие в мероприятии.}