Приложение N 4. Акт проверки лицензиата (соискателя лицензии)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по исполнению государственной
функции "Осуществление
лицензионного контроля за розничной
продажей алкогольной продукции
на территории муниципального
образования Надымский район"

                Администрация муниципального образования

                            Надымский район

                                  АКТ

               проверки лицензиата (соискателя лицензии)

________________________                         _____ ____________20__г.

(место составления акта)

Адрес места проведения мероприятий по лицензионному контролю:

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

была внеплановая проверка в отношении: __________________________________

_________________________________________________________________________

          (Наименование юридического лица, адрес регистрации)

Дата и время проведения проверки:

______________________________________ Продолжительность ________________

______________________________________ Продолжительность ________________

          (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений

                юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки ________________________________________

                                          (рабочих дней, часов)

Продолжительность _______________________________________________________

                   (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                         юридического лица по нескольким адресам)

Акт составлен:  управлением  по  торговле  и  взаимодействию  с  органами

государственной власти Администрации муниципального образования Надымский

район.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лица, проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность лиц (лица),

                уполномоченного на проведение проверки)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

На основании заявления __________________________________________________

          (наименование, место нахождения соискателя лицензии/лицензиата)

в соответствии с положениями статей 2, 8, 9, 10.1, 11, 16, 19, 20,  25  и

26 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном

регулировании  производства и оборота  этилового  спирта,  алкогольной  и

спиртосодержащей   продукции  и  об  ограничении  потребления  (распития)

алкогольной продукции" (далее - Федеральный закон N 171-ФЗ) специалистами

управления по торговле и взаимодействию с органами государственной власти

проведена проверка представленных для выдачи/переоформления или продления

срока действия лицензии документов (далее проверка).

В результате проведения проверки установлено следующее:

1. ______________________________________________________________________

              (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

Представило/(не)   представило       необходимые       документы       на

выдачу/переоформление или продление срока действия лицензии на  розничную

продажу алкогольной продукции в соответствии со статьей  19  Федерального

закона N 171-ФЗ.

2. Объекты лицензирования соответствуют/ (не) соответствуют  лицензионным

требованиям   осуществления   розничной  продажи  алкогольной  продукции,

установленным Федеральным законом N 171-ФЗ.

3. Иные замечания по представленным документам:

_________________________________________________________________________

4. На основании изложенного выше, считаем возможным:

_________________________________________________________________________

               (выдать/переоформить или продлить/отказать

                 в выдаче/переоформлении или продлении)

5. В лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

              (указать ограничения/запреты, если имеются)

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________/_______________

_________________________________________________________/_______________

(ФИО, должность лица, проводившего документарную проверку)   (подпись)

С актом ознакомлен, копию акта получил:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________/____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)  (подпись)