Приложение N 3. Форма заявления на предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника
и электронного журнала успеваемости"

                            Форма заявления

     на предоставление информации о текущей успеваемости учащегося,

   ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости

                          Директору _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                          _______________________________________________

                                        (Ф.И.О. директора)

                          Фамилия _______________________________________

                          Имя ___________________________________________

                          Отчество (при наличии) _______________________,

                          Проживающего по адресу:

                          Населенный пункт ______________________________

                          Улица _________________________________________

                          Дом __________ корп. ___________ кв. __________

                          Телефон _______________________________________

                               заявление

     Прошу предоставить информацию о текущей успеваемости учащегося моего

ребенка (сына, дочери) _________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

обучающегося _______ класса,  в  письменном виде  (в  форме  электронного

документа) по следующему почтовому (электронному) адресу ________________

________________________________

(почтовый или электронный адрес)

     Даю  согласие   на   обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   обновление),   использование,   уничтожение   образовательным

учреждением вышеуказанных персональных данных).

_______________20____г. _________________________________________________

                        (подпись, полостью Ф.И.О., последнее при наличии)