Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника
и электронного журнала успеваемости"

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _____________________________________________, проживающий(ая) по

          (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)

адресу ______________________________________, паспорт __________________

выдан ________________________ даю письменное согласие __________________

      (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных  в  целях получения  муниципальной

услуги  "Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости  учащегося,

ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости".

     Перечень    персональных  данных,  на  обработку  которых  даю  свое

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения,  паспортные

данные,  контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной

почты.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

даю    свое    согласие:  бумажная,  электронная  и  смешанная  обработка

персональных  данных для решения вопросов по предоставлению муниципальной

услуги  "Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости  учащегося,

ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости".

___________________ 20____ г.

___________________________     _________________________________________

   (подпись заявителя)          (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)