Приложение N 3. Форма заявления на предоставление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"

                            Форма заявления

                      на предоставление информации

            из федеральной базы данных о результатах единого

                       государственного экзамена

                           Директору ____________________________________

                                              (наименование МОУ)

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество (при наличии) ______________________,

                           проживающего по адресу:

                           Населенный пункт _____________________________

                           Улица ________________________________________

                           Дом __________ корп. ___________ кв. _________

                           Телефон ______________________________________

                                               (по желанию)

                               заявление

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить информацию из федеральной базы  данных  о  результатах

ЕГЭ (ФИО участника ЕГЭ, основание) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы прошу (нужное отметить):

     - вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) доверенного лица, паспортные данные)

     - направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - направить по электронной почте, e-mail:

_______