Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными
учреждениями муниципального
образования Надымский район
муниципальной услуги "Предоставление
информации о порядке проведения
государственной (итоговой) аттестации
обучающихся, освоивших основные и
дополнительные общеобразовательные
(за исключением дошкольных) программы"

                   Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________, проживающий(ая) по

         (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)

адресу __________________________________________, паспорт ______________

выдан________________________ даю письменное согласие ___________________

     (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (юридический адрес учреждения)

     на    обработку    своих   персональных  данных  в  целях  получения

муниципальной  услуги  "Предоставление  информации о текущей успеваемости

учащегося,    ведение    электронного  дневника  и  электронного  журнала

успеваемости".

     Перечень    персональных  данных,  на  обработку  которых  даю  свое

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения,  паспортные

данные,  контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной

почты.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

даю    свое    согласие:  бумажная,  электронная  и  смешанная  обработка

персональных  данных для решения вопросов по предоставлению муниципальной

услуги  "Предоставление  информации  о  текущей  успеваемости  учащегося,

ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости".

______ _____________ 20____ г.

___________________________ _____________________________________________

      (подпись заявителя)     (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)