Приложение N 5. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательную организацию"

                          Форма заявления

           о зачислении в образовательную организацию

                              Директору__________________________________

                                              (наименование МОО)

                              ___________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора МОО)

                              Фамилия____________________________________

                              Имя________________________________________

                              Отчество (при наличии)____________________,

                              проживающего по адресу:

                              Населённый пункт___________________________

                              Улица______________________________________

                              Дом___________корп.__________кв.___________

                              Телефон____________________________________

                              заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в_____класс по программе ________________________________________________

                            (вид, наименование: общеобразовательная,

                             базовый/профильный/углублённый уровень,

                            специальная (коррекционная) I - VIII вида,

                                  компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения________________________________________________________

                   (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат,

                  семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл(а) из ____________________________________________________________

                 (МОО/детский сад/предыдущее место жительства/другое)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец_____________________________________________________________________

                 (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать_____________________________________________________________________

              (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

______ __________20____г.                        ________________________

                                                         (подпись)

     С  Уставом образовательного учреждения, лицензией и свидетельством о

государственной        аккредитации       образовательной    организации,

образовательной  программой,  правилами  поведения  обучающихся  и  иными

документами,        регламентирующими    образовательную    деятельность,

ознакомлен(а).

______ __________20____г.                       _________________________

                                                      (подпись)

     Даю    согласие    на    проведения    психолого-педагогической    и

логопедической диагностики моего ребёнка.

______ __________20____г.                      __________________________

                                                       (подпись)

     Даю  согласие  на  использование  персональных данных обучающегося в

институциональной и муниципальной базах данных.

_______ _________20____г.                      __________________________

                                                       (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в письменном  виде

(в форме электронного документа) по следующему почтовому   (электронному)

адресу, телефону________________________________________________________.

                       (почтовый или электронный адрес, телефон)

______ __________20____г.                       _________________________

                                                       (подпись)