Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию (для совершеннолетнего лица)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательную организацию"

                         Форма заявления

            о зачислении в образовательную организацию

                   (для совершеннолетнего лица)

                              Директору__________________________________

                                              (наименование МОО)

                              ___________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора МОО)

                              Фамилия____________________________________

                              Имя________________________________________

                              Отчество (при наличии)____________________,

                              проживающего по адресу:

                              Населённый пункт___________________________

                              Улица______________________________________

                              Дом___________корп.__________кв.___________

                              Телефон____________________________________

                          заявление

     Прошу зачислить меня

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в______класс по программе _______________________________________________

                            (вид, наименование: общеобразовательная,

                             базовый/профильный/углублённый уровень,

                            специальная (коррекционная) I-VIII вида,

                                 компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения________________________________________________________

                  (очная, очно-зачоная (вечерняя), заочная, экстернат,

                 семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл(а) из ____________________________________________________________

                      (МОО, предыдущее место жительства/другое)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

_____ ___________20____г.                        ________________________

                                                       (подпись)

     С  Уставом образовательного учреждения, лицензией и свидетельством о

государственной        аккредитации       образовательной    организации,

образовательной  программой,  правилами  поведения  обучающихся  и  иными

документами,        регламентирующими     образовательную    деятельность

ознакомлен(а).

____ _____________20____г.                             __________________

                                                            (подпись)

     Даю        согласие       на    проведение    в    отношении    меня

психолого-педагогической диагностики.

_____ ___________20____г.                       _________________________

                                                      (подпись)

     Даю    согласие    на   использование  моих  персональных  данных  в

институциональной и муниципальной базах данных.

_____ ___________20____г.                      __________________________

                                                      (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в письменном  виде

(в форме электронного документа) по следующему почтовому   (электронному)

адресу, телефону________________________________________________________.

                      (почтовый или электронный адрес, телефон)

_____ ___________20____г.                       _________________________

                                                       (подпись)