Приложение N 7. Форма заявления о зачислении в образовательную организацию дополнительного образования детей

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательную организацию"

                         Форма заявления

          о зачислении в образовательную организацию

               дополнительного образования детей

                              Директору__________________________________

                                              (наименование МОО)

                              ___________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора МОО)

                              Фамилия____________________________________

                              Имя________________________________________

                              Отчество (при наличии)____________________,

                              проживающего по адресу:

                              Населённый пункт___________________________

                              Улица______________________________________

                              Дом___________корп.__________кв.___________

                              Телефон____________________________________

                           заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в группу/учебное объединение ____________________________________________

года обучения по программе______________________________________________,

направленность__________________________________________________________.

                                  (наименование)

В настоящее время посещает ______________________________________________

                               (МОО/детский сад/другое)

Адрес фактического проживания:___________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец_____________________________________________________________________

              (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать_____________________________________________________________________

             (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

________________20_____г.                      __________________________

                                                      (подпись)

     С  уставом  образовательной организации лицензией и свидетельством о

государственной        аккредитации       образовательной    организации,

образовательной  программой,  правилами  поведения  обучающихся  и  иными

документами,        регламентирующими     образовательную    деятельность

ознакомлен(а).

_____ ___________20_____г.                    ___________________________

                                                        (подпись)

     Даю согласие на проведение психолого-педагогической      диагностики

моего ребёнка.

_____ ___________20_____г.                    ___________________________

                                                     (подпись)

     Даю  согласие  на  использование  персональных данных обучающегося в

институциональной и муниципальной базах данных.

______ __________20_____г.                    ___________________________

                                                      (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в  письменном виде

(в форме электронного документа) по следующему почтовому   (электронному)

адресу, телефону________________________________________________________.

                        (почтовый или электронный адрес)

______ __________20_____г.                    ___________________________

                                                       (подпись)