Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 августа 2013 г. N 706-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правиламподачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(с изменениями от 30 августа 2013 г.)

                                    В государственное казенное учреждение

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    "Центр социальных технологий

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о распоряжении средствами (частью средств)

                   материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

гражданин    Российской   Федерации,    иностранный    гражданин,    лицо

без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

     6. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                           (указать вид расходов)

в размере _____________________ руб. ______________ коп. ________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в приложении  к  настоящему

заявлению;

     б) получение  медицинской помощи детей  и (или) родителей  в размере

_____________________________ руб. _______________ коп. _________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в приложении  к  настоящему

заявлению;

иные связанные  с получением  медицинской помощи детей  и (или) родителей

расходы в размере __________________ руб. ___________ коп. ______________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в приложении  к  настоящему

заявлению.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав  в отношении  ребенка,  в связи  с  рождением  которого

возникло право на материнский (семейный) капитал

________________________________________________________________________;

               (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений,  относящихся  к преступлениям  против личности в

отношении своего ребенка (детей) _______________________________________;

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об отмене усыновления ребенка,  в связи с усыновлением  которого

возникло право на материнский (семейный) капитал _______________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением  которого возникло  право  на материнский (семейный)  капитал

________________________________________________________________________;

                (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на материнский (семейный) капитал ______________________________________.

                                 (указать - не принималось (принималось))

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)   материнского

(семейного)    капитала  на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

сентября 2011 года N 631-П, ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     С    Правилами  направления  средств  (части  средств)  материнского

(семейного)  капитала  на  получение  медицинской  помощи  в  учреждениях

здравоохранения  или других организациях, оказывающих медицинскую помощь,

расположенных  на  территории  Российской  Федерации  и  за ее пределами,

детьми  и  (или)  родителями  и  возмещение  иных  расходов,  связанных с

получением      медицинской    помощи,    утвержденными    постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  30 сентября 2011

года N 684-П, ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден). ___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Я  согласен(а)  на обработку моих персональных данных при проведении

сверки    с   данными  различных  органов  государственной  власти,  иных

государственных    органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись