Приложение. Заявление о выдаче свидетельства/дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 16 декабря 2013 г. N 1043-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядкуподачи заявления и принятия
решения о выдаче свидетельства
на материнский (семейный) капитал
на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа
(с изменениями от 16 декабря 2013 г.)

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

             о выдаче свидетельства/дубликата свидетельства

                   на материнский (семейный) капитал

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     6.    Прошу  выдать  мне  свидетельство/дубликат   свидетельства  на

материнский   (семейный)  капитал  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

        (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   дата рождения (усыновления) ребенка)

Свидетельство на материнский (семейный) капитал ранее ___________________

_________________________________________________________________________

                (не выдавалось, выдавалось - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________

                                                   (не лишалась(ся),

                                           лишалась(ся) - указать нужное)

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________________________________________________________________

              (в случае выдачи дубликата указать обстоятельства

                         утраты (порчи) свидетельства)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     7. Я  согласен(а)   на  обработку  моих   персональных  данных   при

проведении  сверки  с  данными  различных органов государственной власти,

иных  государственных  органов,  органов местного самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись