Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного хозяйства
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
Ямало-Ненецкого автономного округа, участкам
таких автомобильных дорог, по автомобильным
дорогам местного значения, расположенным
на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах
Ямало-Ненецкого автономного округа и указанные
маршруты, часть маршрута не проходят
по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

	В
(регистрационный номер) (дата регистрации)		(указать наименование уполномоченного на выдачу специального разрешения органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на   движение   по   автомобильным   дорогам   транспортного    средства,

осуществляющего перевозку

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

       (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

         и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым

_________________________________________________________________________

       проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                      перевозку опасных грузов))*

на срок действия с _____________________ по _____________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые   документы   к   заявлению    прилагаются.    Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" ______________ 20___г.                                     МП

     *    При   необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего    перевозку   опасных  грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам),  могут  быть  указаны  в  приложении к заявлению о получении

специального разрешения.