Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного хозяйства
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, проходят по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
Ямало-Ненецкого автономного округа, участкам
таких автомобильных дорог, по автомобильным
дорогам местного значения, расположенным
на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах
Ямало-Ненецкого автономного округа и указанные
маршруты, часть маршрута не проходят
по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

                        СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

      на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

  осуществляющего перевозки тяжеловесных (или) крупногабаритных грузов

                           (лицевая сторона)

Вид перевозки				Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с				по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)	Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(Ф.И.О.)
"__" _________ 20__ г.

                          (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"____" __________________ 20 _____ г.		МП
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

     <*>  Определяются  уполномоченным органом, владельцами автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.