Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента культуры Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача
письменного разрешения и задания
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия"

ФОРМА

                                       Директору департамента культуры

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче задания на проведение работ

             по сохранению объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы, ИНН, N лицензии или фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии), ИНН, N лицензии)

является заказчиком работ ______________________________________________,

                                   (указать наименование работ)

просит   выдать   задание   на   проведение   работ по сохранению объекта

культурного наследия ____________________________________________________

                       (указать наименование и местонахождение объекта

_________________________________________________________________________

                          культурного наследия)

     Фактический адрес заказчика работ __________________________________

________________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  заказчика работ (если он отличается от фактического

адреса _________________________________________________________________.

     Контактная  информация  для  уведомления  об  отказе в  согласовании

задания и почтовой отправки:

     Адрес _____________________________________________________________.

     Телефон ___________________________________________________________.

     Согласен   с  отправкой   письма  об  отказе  в согласовании задания

по почте

            _____________________   _________________________

                  (подпись)               (расшифровка)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

                             (указать прилагаемые документы и количество

_________________________________________________________________________

                             экземпляров)

Дата

"_____"______________ 20____г.

                                           Вх. N_________________________

                                           "_____"______________ 20____г.

                                             (заполняется департаментом)