Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение N 1
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении технических средств реабилитации

                       во временное пользование

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу  передать  техническое средство  реабилитации  во временное

пользование на период с "___" ____________ 20__ г. по "___" _____________

20__ г.

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

                                   __________________ (подпись заявителя)

     5. Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения   моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                   __________________ (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ф.и.о. специалиста)
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ф.и.о. специалиста)
	дата приёма заявления	подпись специалиста