Приложение N 1. Заявление.

Приложение N 1
к Порядку
и условиям социального
обслуживания населения
в стационарных
учреждениях Ямало-Ненецкого
автономного округа

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии ________________________ N ________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Место прописки __________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Образование _____________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Размер и вид пенсии _____________________________________________________

Категория и группа инвалидности _________________________________________

                               (войны, труда, детства, общее заболевание)

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Последнее место работы __________________________________________________

Полный трудовой стаж ____________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                               (их характер, возраст, семейное положение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  Заявление

Прошу принять на ________________________________________________________

                           (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат так как нуждаюсь _________________________________________

                                         (по состоянию здоровья)

в уходе и бытовом обслуживании __________________________________________

                                        (по семейному положению)

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а)

___________________

    (подпись)

Сведения   по   паспорту   и   пенсионному   делу   проверил,   заявление

зарегистрировал специалист ЦСО

_________________________________________________________________________

"_____"_______________ 200 __ г.        N _______________________________

Заключение директора

ЦСО _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _______________________