Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений на предоставление технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 2
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации

                                ЖУРНАЛ

    регистрации заявлений на предоставление технического средства

                реабилитации во временное пользование

N п/п	Дата приёма заявления	Сведения о заявителе (законном представителе)		Информация о необходимом и выданном техническом средстве реабилитации						Информация о возврате выданного технического средства реабилитации
		фамилия, имя, отчество заявителя (законного представителя)	адрес места жительства заявителя (законного представителя)	наименование рекомендуемого технического средства реабилитации (его технические и функциональные характеристики)	период, на который необходимо техническое средство реабилитации	наименование выданного технического средства реабилитации	основание выдачи (реквизиты договора), период, на который выдано техническое средство реабилитации	дата получения (подпись лица, получившего техническое средство реабилитации)	выдал (подпись лица, выдавшего техническое средство реабилитации, и должность)	дата возврата (подпись лица, получившего техническое средство реабилитации)	принял (подпись лица, принявшего техническое средство реабилитации, и должность)

<< Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации во временное пользование		Приложение >> N 3. Типовой договор о безвозмездном предоставлении во временное пользование технических средств реабилитации
	Содержание Постановление Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2007 г. N 21-А "Об утверждении Порядка и условий...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.