Приложение N 1. Заявление о предоставлении обслуживания на дому учреждениями (отделениями) социального обслуживания в Ямало-Ненецком автономном округе

Приложение N 1
к Порядку
и условиям социального
(медико-социального) обслуживания
на дому учреждениями (отделениями)
социального обслуживания
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

                        Заявление о предоставлении

_________________________ обслуживания на дому учреждениями (отделениями)

     социального обслуживания в Ямало-Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин  Российской  Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без

гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

3.  Состав  семьи  (не  заполняется  в  отношении  одиноко   проживающего

гражданина)

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

5. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. Прошу зачислить на надомное ______________ обслуживание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Причина обращения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

"___" ______ 200 __ г.                        ___________________________

                                                  (подпись заявителя)