Приложение. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение
к Порядку
предоставления срочного
социального обслуживания
учреждениями (отделениями)
социального обслуживания
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

         Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин   Российской  Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо  без

гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

                  (указывается адрес места проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении семьи)

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

3. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

4. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

5. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

6. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

                              степень родства)

4. Прошу предоставить срочные социальные услуги в виде:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Причина обращения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            /-------------------------------------------\

                            |      |         |        |                 |

                            |-------------------------+-----------------|

                            |          Дата           |Подпись заявителя|

                            \-------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     6. Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения   моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                  ___________________ (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	фамилия специалиста и подпись