Приложение N 2. Заявление о предоставлении сертификата в реабилитационную организацию

Приложение N 2
к Порядку
направления на реабилитацию
и оздоровление детей-инвалидов, детей,
состоящих на диспансерном учете в
лечебно-профилактических учреждениях
Ямало-Ненецкого автономного округа,
детей из многодетных семей

                                В________________________________________

                                (наименование органа социальной защиты

                                _________________________________________

                                     населения по месту жительства)

                                от _____________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                проживающего по адресу __________________

                                                 (адрес места жительства)

                                _________________________________________

                                           (телефон для связи)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении сертификата в реабилитационную организацию

     Прошу предоставить сертификат ______________________________________

                                   (вид сертификата (на ребенка, МиД))

в реабилитационную организацию для проведения реабилитации и оздоровления

_________________________________________________________________________

       (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), категория)

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

________________________________________________________________________.

    (желаемое время отдыха (месяц), Ф.И.О. сопровождающего лица и др.)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

    _______________________                     _________________________

     (подпись заявителя)                                 (дата)

     Я  согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных   данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного самоуправления,    а также

юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и      форм

собственности.

     Я ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с    письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Я уведомлен(а), что в  случае выбывания по моей инициативе        из

реабилитационной организации ранее установленного в сертификате     срока

пребывания я обязан(а) возместить департаменту социальной          защиты

населения Ямало-Ненецкого автономного округа убытки,          связанные с

приобретением сертификата, за каждый пропущенный день       реабилитации,

исходя из стоимости одного дня пребывания в реабилитационной организации.

     Памятку об условиях приема, обслуживания и правилах     пребывания в

реабилитационной организации получил(а).

_______________________                           _______________________

 (подпись заявителя)                                   (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                                Расписка

                    о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

               (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

______________________________          _______________       ___________

    (должность, Ф.И.О.                (дата принятия)        (подпись)

    специалиста органа

    социальной защиты

 населения по месту жительства)