Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление разрешений
на условно разрешенный
вид использования земельных
участков или объектов капитального
строительства, расположенных
на территории муниципального
образования город Ноябрьск"

                            Председателю Комиссии по землепользованию

                            и застройке города Ноябрьска

                            ______________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            от ___________________________________________

                                     (Ф.И.О. физического лица или

                            ______________________________________________

                               наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                            адрес ________________________________________

                            тел./факс ____________________________________

                            адрес электронной почты (по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________

                (условно разрешенный вид использования,

             предусмотренный градостроительным регламентом

     На    земельном   участке   расположен(ы)   объект(ы)   капитального

строительства:

________________________________________________________________________.

        (наименование объекта, наименование правоустанавливающего

           документа на объект строительства, его реквизиты)

     (В    заявлении   необходимо  указать  данные  о  земельном  участке

(кадастровый  номер, адресный ориентир и общая площадь) и(или) информацию

об    объектах    капитального  строительства,  при  их  наличии  (адрес;

наименование;   общая  площадь;  площадь  застройки;  вид,  дата  выдачи,

реквизиты    правоустанавливающего    документа  и  наименование  органа,

выдавшего    данный    документ),    для  которых  испрашивается  условно

разрешенный  вид  использования;  подтверждение готовности нести расходы,

связанные   с  организацией  и  проведением  публичных  слушаний;  способ

получения результата муниципальной услуги).

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     (перечень документов, предоставляемых в соответствии с пунктом 2.6.1

     2. ________________________________________________________________.

                     настоящего административного регламента)

Результат рассмотрения данного заявления прошу направить: _______________

________________________________________________________________________.

  (по почте, по электронной почте, выдать лично, выдать представителю)

                                                           Подпись, число