Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Новый Уренгой
от 23 апреля 2013 г. N 149

         Бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         по оказанию финансовой поддержки

                                         субъектам малого и среднего

                                         предпринимательства

                                               _____ _____________ 20____

                                ЗАЯВКА

  субъекта малого и среднего предпринимательства на участие в конкурсном

   отборе по предоставлению грантов на создание инновационной компании

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                    организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (полностью), должность руководителя

                         юридического лица - заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                     (наименование документа)

направляет на рассмотрение конкурсной  комиссии  по  оказанию  финансовой

поддержки субъектам малого и среднего  предпринимательства  инновационный

бизнес-проект __________________________________________________________,

                             (наименование бизнес-проекта)

для участия в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки за счет

бюджетных средств в сумме __________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата регистрации юридического лица: _____________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     3. Наименование органа, выдавшего  свидетельство  о  государственной

регистрации: ________________________________________________________

     4. ИНН/КПП заявителя ______________________/________________________

     5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной и дополнительный) ___________

     6. Состав учредителей юридического лица - заявителя ________________

     7. Количество постоянных работников ________________________________

     8. Юридический адрес: ______________________________________________

     9. Фактический адрес (адрес местонахождения): ______________________

     10. Телефон, факс __________________________________________________

     11. E-mail (обязательно) ___________________________________________

     12. Банковские   реквизиты   (копия   договора   банковского   счета

прилагается)

     (обязательно):

     Расчетный счет заявителя ___________________________________________

     Банк получателя ____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     13. Информация о получении финансовой  поддержки  (форма  поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение __________________________________

     14. Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства ____

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (полностью); должность; телефон)

     15. Ответственное лицо за бизнес-проект ____________________________

_________________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (полностью); контактный телефон)

     16. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     Планируемые направления расходования гранта:

N п/п	Направление расходования	Характеристика приобретаемых товаров (марка, тип, производитель)	Ед. изм.	Кол-во	Сумма гранта, рублей
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...
	Итого

     Срок  внедрения  (реализации)  инновационного  проекта: ____________

месяцев с даты подачи заявки.

     С   условиями   и   порядком   предоставления  грантов  на  создание

инновационной компании ознакомлен.

     Достоверность представленной информации гарантирую. Даю согласие  на

проверку   и   обработку   персональных  данных,  представленных  мной  в

конкурсной документации.

     К   настоящей   заявке    прилагаю    документы    согласно    описи

на __ листе (-ах).

     Подпись руководителя юридического лица

     (с указанием наименования должности) ___________/_________________/.

                    М.П.                            (расшифровка подписи)